Отделение Общей и Абдоминальной хирургии  МВЦ АРТМЕД

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии МВЦ "АРТМЕД"

fb yt

Хирургия рака желудка у пожилых больных (обзор литературы)

Рак желудка (РЖ) одно из частых онкологических заболеваний в мире и ведущая причина смерти у больных злокачественными опухолями. В последние годы, на фоне снижения частоты патологии, отмечается ее рост у пожилого контингента населения [23,24]. По данным японских ученых более 20% оперированных больных старше 70 лет [9,32]. В то же время из-за особенностей хирургии РЖ и низких функциональных возможностей пожилых больных, отношение хирургов к радикальным резекциям у них остается неоднозначным, диктуя необходимость выработки четких рекомендаций [15].

В этиологии РЖ у пожилых важное место отводится Helicobacter рylori и сопутствующему атрофическому гастриту по малой кривизне органа [31]. К моменту установления диагноза большинство больных (59,6–78,1%) имеют опухоль больших размеров и значительное местное распространение процесса, хотя у более трети из них (36,9%) болезнь выявляется на фоне полного благополучия [10,16,18,27,35]. Характерно также преобладание кишечного или смешанного типов высокодифференцированной аденокарциномы [10,12,18], метастазы в регионарные лимфатические узлы (56,0%) и отдаленные метастазы в печень (54.5%) [18,36].

Питательный статус у них часто неудовлетворительный (низкий уровень альбумина и гемоглобина), а показатель сопутствующих болезней, особенно респираторной дисфункции и гипертензии, высокий (49,3%) [12,13,35,36]. У многих также отмечаются системные нарушения (65%), и 80% больных имеют II степень риска по ASA [7,10,13,17,18]. Поэтому выбор рационального объема операции у пожилых больных РЖ остается ключевой проблемой лечения.

Развитие хирургической техники и анестезиологического пособия последних лет позволили повысить показатель резектабельности у них до 80,0-95,7% [28,29,32]. Однако уровень курабельных резекций выявляет значительный разброс от 52,0 до 83,6%, из-за отсутствия четких рекомендаций по их применению [16,35]. В частности, нет согласия в вопросах рационального объема резекции желудка, обширности диссекции лимфатических узлов и факторов, влияющих на послеоперационные осложнения и летальность [5,10,12,25,28,35].

Негативизм к объемным резекциям желудка связан с их продолжительностью и травматизмом [27,30]. Многие рекомендуют осторожно подходить к хирургическим вмешательствам у пожилых, отдавая предпочтение субтотальной резекции органа, имеющей низкий послеоперационный риск и обеспечивающей лучшее качество жизни [11,18,29]. Курабельность резекции у них при интестинальном типе опухоли (по Лоуренсу) достигается пересечением желудка на 5 см выше края образования, а при диффузном – на 10 см. В то же время ближайшие результаты у возрастных больных после гастрэктомии хуже и летальность составляет 8,6–5,3% [9,16]. Ряд авторов считают, что лишь 6% пожилых больных пригодны для тотальной гастрэктомии, в основном при опухолях кардии или дна желудка, без отдаленных метастазов [32,37].

Продолжительность операции и значительная кровопотеря считаются основными негативными факторами при гастрэктомиях. Однако в последние годы появились сообщения о благоприятных результатах лечения пожилых больных после тотальной гастрэктомии [15]. В них авторы подчеркивают важность правильной селекции больных на операцию и оптимизации ее хода, в обеспечении благоприятного исхода вмешательства [29,30]. В этой связи указывается также, что паллиативные резекции не должны стать стандартной установкой для пожилых больных, тем более, что средняя выживаемость после них составляет 11 мес, при высоком показателе осложнений и летальности – 40,5 и 8,1% соответственно.

Эффективность диссекции лимфатических узлов у этого контингента больных продолжает вызывать споры в специальной литературе [12,13]. Ряд авторов, даже при высоких показателях резекций (до 88,3%) не проводят D2/D3 лимфаденэктомии или применяют их крайне редко [17]. Они предпочитают диссекцию лимфатичеких узлов или не проводить, или ограничиваются перигастральными (D1) узлами [7,12,18,25,29]. По их данным, после обширных D2 лимфаденэктомий госпитальная летальность повышается до 11% по сравнению с 2% после D1 резекций [13,16]. По мнению других, несмотря на двукратное повышение послеоперационных осложнений, после D2/D3 диссекции по сравнению с D0/D1 прогноз достоверно лучше, если исключить летальные исходы от других причин [17].

Поэтому, по их мнению, D2/D3 гастрэктомия у пожилых больных приемлема, если она не связана с очень высоким риском. Сторонники более радикальных резекций считают некорректным выбор объема операции в зависимости от возраста больных, тем более, что у пожилых после радикальных вмешательств отмечается улучшение качества жизни, а курабельность процесса выявляет прямую корреляцию не с ASA риском, а со стадией процесса [7,25].

Непосредственные результаты лечения у пожилых больных РЖ остаются неудовлетворительными, с приемлемым уровнем осложнений 28-56% и госпитальной летальностью 6-18% [12,14]. С возрастом общая летальность повышается, достигая 34,8% у больных старше 80 лет. Послеоперационные осложнения включают делириум, дыхательную дисфункцию, сердечную дисфункцию, недостаточность анастомоза, кровотечение и непроходимость. Отмечается преобладание интраабдоминальных и интраторакальных инфекционных осложнений [30], а недостаточность швов анастомоза составляет 4% [32].

Важное место в развитии осложнений отводится сопутствующим заболеваниям, не случайно ближайшие результаты лечения у пожилых больных без сопутствующей патологии не отличаются от таковых у более молодых [14,15,16,27,36]. У пожилых и престарелых людей наиболее часто встречается пневмония (14.8%), которая является основной причиной летальности. В работах подчеркивается важность обоснованного периоперационного ухода за пациентами старше 65 лет, для гладкого течения послеоперационного периода [36]. Хотя Coniglio A et al. (2004) не выявили связи между частотой осложнений и летальных исходов со степенью риска по шкале ASA.

Многофакторный анализ выявил панкреатикодуоденэктомию, гепатэктомию с резекцией более 2 сегментов печени и сопутствующую патологию как независимые предикторы послеоперационных осложнений [36]. В свою очередь возраст больных, объем резекции и периоперационные осложнения являются независимыми факторами для летальности, особенно после тотальной гастрэктомии [24,35]. Хотя в другой серии, при общих показателях осложнений и летальности соответственно 45,8 и 5,0%, летальные исходы и недостаточность анастомоза после тотальной гастрэктомии не наблюдались [5]. Наиболее высокая летальность (30.9%) отмечается после ургентных операций, завершающихся перевязкой сосудов и ушиванием дефекта с дренированием брюшной полости, в то время как после радикальных резекций она снижалась до 15.5% [26].

Средняя длительность нахождения больных в стационаре составляла 13 дней. Любые осложнения, объем резекции и локализация первичной опухоли являются независимыми факторами, продлевающими госпитализацию. Осложнения добавляют 30,4% общих койка-дней, или в среднем 11,5 госпитальных дней на больного. Хотя в ряде работ различий в длительности нахождения в стационаре возрастных больных в сравнении с более молодыми не отмечено [24,28].

Прогноз РЖ у пожилых хуже, чем у относительно молодых [10,18]. При распространенном раке 5- и 10-летняя выживаемость у них составляет соответстенно 46.1 и 32,4%, а при раннем – 88,8 и 77,3% [11,15,18,23,28,32]. При этом средний период выживания у больных без операции составляет 4,6 мес., после пробной лапарoтомии – 5,2 мес., обходного анастомоза – 6,4 мес. и паллиативной резекции – 15,2 мес. [37]. Куративная резекция опухоли положительно влияет на выживаемость, повышая 5-летний результат до 51,2%, тогда как тот же срок после паллиативной резекции переживают лишь 7,8% пациентов. Отдаленные результаты у молодых больных по сравнению с пожилыми лучше, однако этоa разница значительно снижается или даже не определяется, когда при подсчете из группы пожилых исключают пациентов, умерших от других причин (62,5 и 79,9% соответственно) [13,16].

В частности, Kitamura K, et al. (1999) отмечают, что после куративных резекций разница в выживаемости у пожилых и более молодых больных была незначтельной и 34,4% пожилых пациентов умирали от других причин. Поэтому считается, что отдаленные результаты в этой группе могут быть реально повышены при раннем выявлении патологии и снижении уровня осложнений и летальности после операции [13,19].

Неблагоприятными факторами прогноза РЖ у пожилых больных считаются старческий возраст (старше 70 лет), тотальная гастрэктомия, тумор, вовлекающий в процесс весь желудок или имеющий размеры более 10 см в диаметре, макроскопическая диффузно-инфильтративная форма, аденосквамозный гистологический тип, низкая степень дифференцировки, скиррозная карцинома, трансфузия крови, распространенная стадия опухоли, инвазия опухоли в серозный слой и врастание в соседние структуры, локализация в верхней трети органа, паллиативная резекция, проксимальная субтотальная резекция и куративная D1 резекция, позитивные хирургические края или метастазы в ЛУ, резекция соседнего органа [18,23,37].

Значение ряда этих факторов в литературе оспаривается, в частности, по мнению Maehara Y et al. (1995), только возраст не может являться противопоказанием к хирургическому лечению. Тотальная гастрэктомия может быть выполнена у них с приемлeмым уровнем послеоперационных осложнений [7,12,16]. Хотя при планировании операции и послеоперационного ведения важно учесть наличие серьезных сопутствующих патологий у более половины престарелых больных [28].

Есть мнение, что прогноз у пожилых может быть улучшен при повышении у них показателя куративных резекций, тем более, что выживаемость у пожилых и более молодых после радикальных резекций идентична [10,22]. Важной стороной хирургического лечения пожилых и престарелых больных РЖ является также достижение у них должного качества жизни и до 96% оперированных впоследствии имеют нормальную рабочую и деловую активность. Некоторые проявляют недостаточную энергию (16%) и в отдельные периоды у них отмечается депрессия. Статистически достоверного различия в качестве жизни, оцененном индексом Спицера, между пожилыми и более молодыми больными после куративных резекций не отмечено.

Таким образом, данные литературы показывают, что отношение специалистов к хирургическому лечению РЖ у пожилых остается неоднозначным. С одной стороны, увеличение удельного веса возрастных больных раком желудка и неудачи в лечении, из-за высокого уровня послоперационных осложнений и летальности, а с другой – неотработанность вопросов, связанных с принципами отбора пожилых больных на хирургическое лечение, выбором у них объема резекции желудка, эффективностью и объемом диссекции лимфатических узлов и периоперационным ведением больных указывают на атуальность проблемы и необходимость дальнейших разрабток в этом направлении.

Авторы: А. П. Петросян (отделение общей хирургии МЦ Канакер-Зейтун, кафедра онкологии ЕрМУ)

Журнал “Медицинский Вестник” Эребуни N2 (34) ст. 38-43 2008 г.

Другие статьи на эту тему

Пути улучшения пред и интраоперационного лечения больных периампулярными опухолями перенесшими панкреатодуоденэктомию

Технические аспекты панкреатодуоденэктомий при периампулярных поражениях

Факторы риска развития панкреатических фистул после панкреатодуоденэктомий

Панкреатодуоденэктомия в лечении периампулярных опухолей

Комбинированные резекции при раке желудка

Лечение метастазов печени колоректального рака

Некуративные гастрэктомии в хирургии рака желудка

Сравнительная оценка хирургического лечения рака желудка у больных 71 год и старше

Хирургическая коррекция осложненного рака желудка у пожилых и старческих больных

Хирургия колоректального рака осложненного острой кишечной непроходимостью

Профилактика отека верхней конечности после радикальной мастэктомии

Хирургия рака желудка у пожилых больных (Обзор литературы)

Профилактика тромботических осложнений у онкологических больных

Проблема резектабельность местно-распространенного дистального рака желудка


2010 - 2016 © surgeonsam.com

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии

МВЦ "АРТМЕД"

Адрес:   Армения, г. Ереван, Канакер,
                ул. Царав Ахпюр д. 55а

    Тел.:   [+374] 10 62 17 90

E-mail:   info@surgeonsam.com