Отделение Общей и Абдоминальной хирургии  МВЦ АРТМЕД

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии МВЦ "АРТМЕД"

fb yt

Комбинированные резекции при раке желудка

Рак желудка один из наиболее часто встречаюшихся онкологических заболеваний в мире,занимающая второе и третье место. По сводным данным, 5-летняя выживаемость для всех больных не превышает 10%, что связывают с высокой запущенностью болезни. Более 70% больных поступают на лечение со значительным местным и/или отдаленным распространением опухоли, что у более трети из них, или невозможно проводить куративные резекции или только объемные и травматичные резекции способны обеспечить ихдолжный радикализм [12,54,11]. Неслучайно, основными составляющими улучшения результатов лечения у больных раком желудка считаются раннее выявление опухоли и ее куративная резекция [22,68].

На сегодня куративность хирургического лечения определяется обширностью удаления опухоли и объемом регионарной лимфатической диссекции, а факторы прогноза –это размеры опухоли, T стадия, количество удаленных лимфатических узлов, количество негативных и позитивных узлов. Поэтому, обеспечение куративного объема операции в 2230% случаев возможно только с применением комбинированных резекций, когда в едином блоке с желудком или его частью удаляются регионарные лимфатические узлы (не менее 20 30) и вовлеченный в опухолевый процесс соседний с ним орган (органы) [19]. Комбинированные гастрэктомии длительные по времени и травматичные вмешательства, свысоким уровнем осложнений и летальности, в связи с чем, отношение специалистов к хирургическому лечению рака желудка в стадии T4 не однозначное [2].

В ряде работ указывается, что расширение показаний к агрессивным комбинированным гастрэктомиям снижает частоту пробных лапаратомий и представляет больным шансвыжить [11]. Чем более настойчив хирург в своем желании удалить опухоль, тем выше вероятность перевода пациента из разряда инкурабельного в разряд излечимого. Сторонники объемных резекций считают, что первичное поражение, при опухолях III и IV стадии, должно удаляться на столько широко, на сколько позволяет местное ее распространение. Этим продлевается жизнь оперированного, улучшается качество его жизни [70]. Уровень послеоперационных осложнений 31.2%, летальность 13.6% и 5-летняя выживаемость всех больных со стадией T4 25%, указывают на эффективность “enbloc” комбинированных резекции, поэтомутакие опухоли не должны считаться нерезектабельными[52]. Тем более, что после ограниченных вмешательств или пробных лапаротомии ни один больной не переживает 13 месячный срок[72].

По некоторым данным, 5-летней выживаемости при куративных комбинированных резекциях составляет 36.9%41% [30]. Она значительно лучше после одиночных резекций по сравнению с множественными (29% и 0%) и при ограниченной опухолевой диссеминации брюшины (P1 против P23). Для “enbloc” комбинированных резекций благоприятны опухоли с любым типом роста по Вorrmann кроме IV, ограниченной инвазией (один орган), распространением в лимфатические узлы не более уровня N2, безинкурабельных факторов. Так как, резекция дополнительного органа не является для больных предиктором выживаемости, при отсутствии видимых инкурабельных факторов, ряд авторов, рекомендуют полностью удалить опухолевый процесс, независимо от количества и локализации вовлеченных в процесс органов [32,35,71]. При отсутствии инкурабельных факторов (перитонеальная диссеминация, метастазы в печень, обширное вовлечение в процесс лимфатических узлов) 5-летняя выживаемость достигает 36.7%, что значительно выше чем у больных с только гастрэктомией или неполным удалением вовлеченного в процесс органа 17.4% (P<0.05) [42,30,59]. Особенно благоприятны результаты у больных с узелнегативнымпроцессом 5-летняя выживаемость до 37,0% [28]. При показателе соотношения пораженных узлов к удаленным>0.2 выживаемость ухудшается.

Стремление к максимальной диссекции регионарных лимфатических узлов привело к разработке комбинированных резекций желудка с удалением селезенки и резекции хвоста поджелудочной железы. Особенно часто они выполняются при раке проксимальной половины органа, изза вовлечения в процесс лимфатических узлов по ходу селезеночной артерии (No11) и ворот селезенки (No10). В ряде рекомендаций отмечается необходимость этих операций только при прямом прорастании опухоли в поджелудочную железу и/или селезенку или поражении регионарных узлов, диссекция которых без их удаления невозможна [55]. В то же время, считается, что комбинированные гастрэктомии, с расширенной лимфодиссекцией эффективны только при условии обеспечения куративности резекции – ограниченное количество пораженных регионарных узлов (до 6 или менее) и относительно небольших размерах первичной опухоли (менее 10 см) [33,30]. Тогда как, от не куративных резекций при раке желудка в стадии T4 желательно отказаться. В ряде работ, указывaется нанеприемлимо высокий уровень осложнений и летальности у этой категории больных, принеудовлетворительном показателе выживаемости – от 2 до 35 мес (в среднем 17 мес) [48,67]. Особенно неблагоприятны результаты при комбинации гастрэктомии с колэктомией, тогда как после резекции поджелудочной железы или печени,при их прямой опухолевой инфильтрации, они лучше[27,46].

В отдельных работах указывается, что комбинированные резекции еnbloc, возможно, должны использоваться при любых поражениях желудка, даже при диссеминации более чем P1, если нет других инкурабельных факторов [31]. Такой подход базируется наданных об эффективности паллиативных комбинированных резекций и лучшей при этом выживаемости по сравнении с нерезецированными больными. Кроме того, учитывается роль адьювантной химиотерапии, повышение эффективности которойпозволяет улучшить выживаемость у больных с метастазами в печень, перитонеальной диссеминацией и метастазами в лимфатические узлы [40].

В некоторых сериях, изза интраоперационных проблем, высокого уровня послеоперационных осложнений и госпитальной смертности, продления сроков госпитализации больных, а также ухудшения качества их жизни авторы ставят под сомнение целесообразность широкого применения комбинированных резекций [56,71,9]. Тем более, что итраоперационная оценка прорастания опухоли в соседний с желудком орган не всегда подтверждается при гистологическом исследовании препарата, когда вместно инвазии выявляется перифокальное воспаление. В этой связи считается, что больным с IV стадией болезни не показано хирургическое лечение и они должны получать химиотерапию, а при развитии дисфагии или стеноза подвергаться эндоскопическому стентированию или шунтирующим операциям. Изза присущих паллиативным гастрэктомиям осложнениям и летальности эти лечебные опции должны быть оставлены для кандидатов с большей вероятностью благоприятных результатов [39]. В то же время, нередко, паллиативные резекции являются следствием позднего выявления опухолевого процесса и выполняются вынужденно, в связи с необходимостью предотвращения осложнений связанных с растущей опухолью (кровотечение, стенозы, перфорация)[73].

Наиболее часто вместе с желудком подвергаются резекции толстая кишка 45%, хвост поджелудочной железы и селезенка 42.5%, левая доля печени 28.5% и головка поджелудочной железы 10.5%[19,55,62]. Менее часто – это яичники и левый надпочечник. На сегодня показаниями для выполнения комбинированных резекций являются:

Основные осложнения это внутрибрюшные абсцессы, анастомозиты, послеоперационные кровотечения, панкреатиты. Они по различным оценкам составляют 23,539.5% [54,15,47]. После комбинированных резекций осложнения встречаются вдвое чаще по сравнению с таковыми после обычных гастрэктомий[23] и среди них преобладает недостаточность анастомоза (у 24.2%) [25,4]. Уровень осложнений выше у возрастных больных, при низком уровне гемоглобина и общего белка, после реконструкций по Billroth II, тотальной гастрэктомии с дистальной панкратэктомией и/или спленэктомией, при резекции дополнительных 2 и более органов [44,47].Большинства больных старше 60 лет имеют сопутствующие заболевания (81,6%) и у каждого второго из них выраженная анемия, гипопротеинемия, электролитные нарушения. У трети больных комбинированные операции выполняются на фоне дисфагии или стеноза разной степени выраженности и в послеоперационном периоде, на фоне длительной лимфорреи из брюшной полости, у них развиваются гнойносептические осложнения [16]. Считается, что это является причиной гнойных осложнений (нагноение раны, эвентрация, абсцессы брюшной полости) у значительного числа этих больных (12% оперированных).

Летальность по различным оценкам достигает 3,612.5% [15,47]. Значительно более высокий ихуровень отмечен у возрастных больных и у мужчин [47]. Если этот показатель у больных в возрасте < 60 лет увеличивается на 3%, тоу больных > 69 лет на 18% [15]. Большинство смертей приходят на недостаточность анастомоза 62.5% [54]. В то же время, она не зависит от уровня гемоглобина и белка в плазме, стадии болезни по pTNM, типа вмешательства: простая или многоорганная резекция, субтотальная или тотальная гастрэктомия, радикальная или паллиативная процедура или только пробная лапаротомия, проводимой спленэктомии или панкреатэктомии хвоста, объема лимфаденэктомии D1 или D2, типа восстановления пищеварительного тракта, субтотальной или паллиативной гастрэктомии[45]. Хотя вляние этих фаткоров на летальность остается дискутабельной. В частности, есть данные о ее повышении при IV стадии болезни; паллиативным удалением опухоли; мультивисцеральной резекцией и развитии осложнений. В этой связи, авторы считают необходимым исключить лимфодиссекции и мультивисцеральные резекций у больных с IV стадией болезни [25]. Летальность в группах с различными реконструктивными процедурами или с ручным и механическим формированием анастомоза значительно не отличаются [11].

Прогноз у больных раком желудка неблагоприятный и общая 5-летняя выживаемостьу оперированных менее 20% [44]. Отмечено значимое различие в средней выживаемости у резецированных (18 мес) и нерезецированных больных (4 мес); после комбинированных резекций (20 мес) и без них (12 мес); после куративных (27 мес.) и некуративных резекций (13 мес.) [12]. Куративные резекции позволяют достичь 40.2% 5летней выживаемости против 3.3% после некуративных [54,5]. Однако их проведение зависит от локализации и распространения опухоли, особенно в регионарные лимфатические узлы. В свою очередь при комбинированных резекциях без метастазов в печень, перитонеальной диссеминации и обширного распространения, независимо от количества и локализации вовлеченных в процесс органов, 5 летняя выживаемость может составить 32,7%. С другой стороны, при наличии таких инкурабельных фаткоров, как P23, H23 или N4, они не эффектвины[12,21,3]. Большинство авторов считают, что многоорганные комбинированные резекции могут быть результативны только при надлежащем отборе больных [47], а при наличии инкурабельных факторовпоказаны паллиативные гастрэктомии, снижающие неблагоприятные симптомы заболевания, улучшающие качества жизни больных и продлевающие выживаемость[69].

Таким образом, представленный обзор литературыпо комбинированным резекциям при раке желудка показывает неоднозначность отношения специалистов к аналогичным вмешательствам. Однако в ближайшее время, до радикального улучшения ранней диагностики патологии, для многих больных эти операции остается единственным шансом на излечение и разработки по улучшению результатов лечения после них остаются актуальными.

Авторы: А. М. Саакян, М. Г. Аветян

Вестник хирургии Армении, Г. С. Тамазяна N2 (75) 2011 г. стр. 7-17

Скачать в формате pdf 280 kbpdf


Другие статьи на эту тему

Пути улучшения пред и интраоперационного лечения больных периампулярными опухолями перенесшими панкреатодуоденэктомию

Технические аспекты панкреатодуоденэктомий при периампулярных поражениях

Факторы риска развития панкреатических фистул после панкреатодуоденэктомий

Панкреатодуоденэктомия в лечении периампулярных опухолей

Комбинированные резекции при раке желудка

Лечение метастазов печени колоректального рака

Некуративные гастрэктомии в хирургии рака желудка

Сравнительная оценка хирургического лечения рака желудка у больных 71 год и старше

Хирургическая коррекция осложненного рака желудка у пожилых и старческих больных

Хирургия колоректального рака осложненного острой кишечной непроходимостью

Профилактика отека верхней конечности после радикальной мастэктомии

Хирургия рака желудка у пожилых больных (Обзор литературы)

Профилактика тромботических осложнений у онкологических больных

Проблема резектабельность местно-распространенного дистального рака желудка


2010 - 2016 © surgeonsam.com

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии

МВЦ "АРТМЕД"

Адрес:   Армения, г. Ереван, Канакер,
                ул. Царав Ахпюр д. 55а

    Тел.:   [+374] 10 62 17 90

E-mail:   info@surgeonsam.com