Отделение Общей и Абдоминальной хирургии  МВЦ АРТМЕД

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии МВЦ "АРТМЕД"

fb yt

Лечение метастазов печени колоректального рака

Печень наиболее характерная локализация для метастазов колоректального рака (КРР), четвертого по частоте онкологического заболевания [3,30,35]. Они встречаются у 50-60% больных и часто как рецидив КРР после его резекции [33,49,51]. При стадировании опухолевого процесса печеночные метастазы выявляются только у 25% больных, тогда как к моменту лечения имеются у 60%. Поэтому течение болезни и прогноз при КРР скорее диктуют печеночные метастазы, чем первичная опухоль [3,19,53]. В последние годы, в связи с улучшением ранней диагностики патологии, расширением объемов удаляемых тканей и широким применением химиотерапии отмечается некоторое снижение их частоты [35,37].

Длительное время печеночные метастазы КРР, кроме редких случаев изолированных и хирургически полностью удаленных узлов, считались неизлечимыми, так как неудовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты ограничивали их применение в онкологической клинике. Однако в сообщениях последних лет отмечается определенный положительный сдвиг в хирургическом лечении данной проблемы. При этом имеет место значительный разброс в показателях послеоперационных осложнений (от 6.8 до 35%) с повышением их уровня у возрастных больных. Они часто связаны с интраоперационной кровопотерей и почти у трети больных (27.6%) их коррекция требует значительной трансфузии крови [42,43]. В то же время показатели летальных исходов снизились, составив 0-3,6% [11,33]. Этот прогресс многие связывают с ранним выявлением метастазов, как следствие интенсивного прослеживания больных после хирургии КРР, и повышением их резектабельности [12,15]. Показатель радикальных гепатэктомий в последние годы с 10-20% достиг 75-85%, в связи с чем 5-летняя выживаемость увеличилась с 21-30 до 50% [8,18,38, 42,54]. Хотя уровень рецидивов при этом остается высоким, составляя до 65% в течение первых 5 лет [35]. Однако в ряде работ не подтверждается положительное влияние повышения резектабельности метастазов печени на 5- и 10-летнюю выживаемость больных, которая остается на уровне 30 и 18% соответственно [4,14,25].

Увеличение частоты гепатэктомий стало возможным также, вследствие пересмотра критериев оценки резектабельности печеночных метастазов КРР. Если раньше они проводились только при отсутствии других отдаленных метастазов КРР [30,55], то сейчас это не является обязательным условием. Имеются сообщения об удовлетворительной выживаемости больных после резекции синхронных печеночных и внепеченочных метастазов. Отмечается улучшение выживаемости при удалении ограниченных перитонеальных карциноматозов. В свою очередь, внепеченочная первичная или специфичная для печени рецидивирующая болезни также не считаются абсолютными противопоказаниями к хирургии печеночных метастазов. Этот прорыв авторы связывают с использованием ряда технических инноваций, разработкой методик эмболизации портальной вены и поэтапной резекции печени [6,23,51].

Многие вопросы хирургии метастазов печени при КРР в литературе активно дискутируются. Так, неоднозначно отношение к диссекциям печеночных, чревных и/или парааортальных лимфатических узлов. Сторонники подчеркивают ее важность для выявления больных с высоким риском рецидивирования процесса [18,29,34]. Противники считают неоправданными рутинные лимфаденэктомии при куративных гепатэктомиях (R0), рекомендуя проверить их у относительно молодых больных с пораженными узлами, если получен ответ на неоадъювантную химиотерапию [22,31,44]. Хотя по данным Adam R et al (2008) такая тактика даже при значительном ответе на химиотерапию не улучшает результаты лечения, если поражены чревные и/или парааортальные лимфатические узлы. Ряд специалистов куративную гепатэктомию считают основным методом лечения печеночных метастазов КРР, тогда как системной химиотерапии придают лишь ограниченное значение [4,9]. Однако, во многих источниках указывается, что агрессивный мультидисциплинарный подход к этой проблеме у трети больных приводит к удовлетворительным результатам, в виде излечения или длительной ремиссии. В настоящее время при лечении запущенного КРР с синхронными печеночными метастазами более эффективным считается комбинирование хирургии с неоадъювантной химиотерапией, вместо традиционной одномоментной резекции толстой кишки и печени [10,36,41].

Для корректного сочетания химиотерапии и хирургии предлагается использовать понятие показатель клинического риска (ПКР), основанного на оценке первичной опухоли, регионарных лимфоузлов, продолжительности безрецидивного периода, количества метастазов в печени, уровня предоперационного канцер-эмбрионального антигена (КЭА) и размера наибольших метастазов. При ПКР без негативных показателей или наличии одного (0–1) рекомендуется резекция печени; при ПКР 2-3 – резекция дополняется химиотерапией и при ПКР 4-5 – резекция целесообразна только при наличии ответа метастазов на химиотерапию [21]. Неоадъювантная химиотерапия считается эффективным методом лечения больных метастазами КРР в печень. Она повышает резектабельность и снижает частоту рецидивов, без увеличения риска осложнений или летальных исходов. Показатели положительных ответов могут составить до 50%, позволяя проводить гепатэктомии у 10-15% больных с первоначально нерезектабельным процессом [7,14,50]. У более молодых больных удовлетворительные результаты отмечаются чаще, тогда как у пожилых, число которых среди больных быстро растет, исходы менее благоприятные [5,46]. Химиотерапия используется также после операции (адъювантная), однако для профилактики рецидивов болезни она считается менее эффективной [49].

На практике применяются также различные методы региональной терапии: чрезпеченочная артериальная инфузионная химиотерапия; изолированная печеночная перфузия; радиочастотная аблация; интерстициальная лазерная термотерапия и печеночная криохирургия. Они чаще используются у больных не пригодных для куративной гепатэктомии. Отношение к их возможностям в литературе неоднозначное. В частности, большинство авторов методики региональной химиотерапии печени считают реально эффективными, из-за возможности достижения высокой концентрации химиопрепаратов в области поражения, при минимальном их влиянии на организм в целом [27,37,49]. Методики хотя и снижают размеры печеночных метастазов, однако не улучшают прогноза у больных [2,56]. Поэтому для достижения благоприятных и устойчивых результатов лечения необходимо их комбинирование с хирургией и системной химиотерапией [24,28,40,55].

В целом, прогноз у больных КРР с метастазами в печень неблагоприятный, поэтому активно ведется поиск факторов, определяющих течение заболевания. Независимыми прогностическими факторами считаются количество метастазов в печени (>3), вовлеченность в процесс лимфоузлов, дифференцировка первичной опухоли, наличие внепеченочного поражения, диаметр опухоли (> или =5 см), уровень КЭА (>60 нг/мл) и состояние краев резекции. Больные с неблагоприятными послеоперационными прогностическими критериями имеют ожидаемую среднюю выживаемость 0,7 лет и 5-летнюю выживаемость до 2% [47]. В другом исследовании подчеркивается значение длительности безрецидивного периода (<12 месяцев), уровня дооперационного КЭА (> или =10 нг/мл), количества метастазов в печени (четыре или более) [48]. При отсутствии негативных факторов 5-летняя выживаемость у больных составляет 75.0%, при одном она снижается до 53.6%, при двух – до 23.0% и при трех – до 0%, как и у больных с некурабельным процессом. Более того, ни один больной с 3 и более негативными факторами не переживает двухгодичный срок [21,32]. Прогностическое значение придается также ПКР, и если при отсутствии негативных фаторов или при одном 5-летняя выживаемость составляет 72.7%, то при 2-3 – 21% и при 4-5 – 4,6%.

В ряде работ определенное значение придается нейтрофильно-лимфоцитарному соотношению, его высокий уровень повышает риск развития рецидивов и уровень летальных исходов после гепатэктомии. В свою очередь, послеоперационный сепсис – независимый прогностический фактор общей и безрецидивной выживаемости больных [11,16]. Для профилактики рецидивов после куративных резекций подчеркивается важность обеспечения достаточно широкого хирургического края и его размер менее 5 мм связывают с высоким риском и ухудшением выживаемости [12,13,20,43]. Значительно снижают выживаемость также метастазы в региональные лимфоузлы печени. Если при их отсутствии после радикальных гепатэктомий 3- и 5-летняя выживаемость составляет 56 и 43% соответственно, то при вовлечении узлов в процесс они снижаются до 27 и 5% соответственно [26,29]. Хотя, по мнению Oussoultzoglou E et al. (2009), обширные лимфаденэктомии могут нивелировать значение метастатического поражения узлов общей печеночной артерии и чревного ствола на выживаемость больных.

Прогностическое значение ряда других факторов также остается спорной темой в литературе. В частности, неоднозначно отношение к влиянию на прогноз степени поражения печени. По некоторым данным, у больных с местно-распространенным первичным процессом и с 3 и более метастатическими узлами в печени независимо от метода лечения выживаемость низкая [52]. Gao JD et al. (2005) прогностическую ценность местного распространения первичной опухоли и количество метастазов в печени считают сомнительным и подчеркивают значение длительности безрецидивного периода и размеров узлов в печени (> 5 см и < или = 5 см). В свою очередь Hamady ZZ et al. (2006) не поддерживают идею дифференцированного подхода к методам лечения в зависимости от размеров метастатических узлов. Оспаривается также прогностическая ценность КЭА, как предиктора рецидивов и маркера, определяющего необходимость применения адъювантной химиотерапии [15,39,45].

Проведенный обзор по проблеме лечения метастазов КРР в печени показывает возможность хирургического лечения этого контингента больных, с удовлетворительными результатами выживаемости. Однако многие вопросы хирургической тактики и комбинированного лечения остаются недостаточно изученными. Неоднозначно отношение к прогностическому значению ряда факторов. Наконец, остается нерешенной проблема предотвращения рецидивов после резекции печени.

Авторы: Саакян М.А. МВЦ АртМед , кафедра хирургических болезней N2

Медицинский Вестник Эребуни, 2010, 2(42), 90-96

Скачать в формате pdf 2 mbpdf

Другие статьи на эту тему

Пути улучшения пред и интраоперационного лечения больных периампулярными опухолями перенесшими панкреатодуоденэктомию

Технические аспекты панкреатодуоденэктомий при периампулярных поражениях

Факторы риска развития панкреатических фистул после панкреатодуоденэктомий

Панкреатодуоденэктомия в лечении периампулярных опухолей

Комбинированные резекции при раке желудка

Лечение метастазов печени колоректального рака

Некуративные гастрэктомии в хирургии рака желудка

Сравнительная оценка хирургического лечения рака желудка у больных 71 год и старше

Хирургическая коррекция осложненного рака желудка у пожилых и старческих больных

Хирургия колоректального рака осложненного острой кишечной непроходимостью

Профилактика отека верхней конечности после радикальной мастэктомии

Хирургия рака желудка у пожилых больных (Обзор литературы)

Профилактика тромботических осложнений у онкологических больных

Проблема резектабельность местно-распространенного дистального рака желудка


2010 - 2016 © surgeonsam.com

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии

МВЦ "АРТМЕД"

Адрес:   Армения, г. Ереван, Канакер,
                ул. Царав Ахпюр д. 55а

    Тел.:   [+374] 10 62 17 90

E-mail:   info@surgeonsam.com