Отделение Общей и Абдоминальной хирургии  МВЦ АРТМЕД

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии МВЦ "АРТМЕД"

fb yt

Панкреато-дуоденальная резекция при опухолевых патологиях периампулярной зоны (обзор литературы)

Опухолевые заболевания периампулярной зоны (ПАЗ) занимают особое место среди онкопатологий гепато-панкреато- билиарного региона. Новообразования этой зоны встречаются относительно часто и приводят к состояниям, требующим хирургической коррекции. Среди них по частоте преобладает рак головки поджелудочной железы (РГПЖ), в виде протоковой карциномы, с характерным агрессивным течением и крайне неблагоприятным прогнозом. Средняя 5-летняя выживаемость у мужчин с РГПЖ составляет лишь 6%, а у женщин – 10% [44]. Настораживает рост заболеваемости данной патологией, отмечаемый за последнее десятилетие [44], с ежегодным показателем смертности свыше 250000, большинство пациентов умирают через 4-6 месяцев после постановки диагноза [43]. Лечение злокачественных опухолей ПАЗ комплексное, с применением хирургии и химио-лучевой терапии.

Многолетние исследования показывают, что единственной опцией, обеспечивающей устойчивые благоприятные отдаленные результаты, остается хирургия [11,47], с применением технически сложной и по многим вопросам дискутабельной панкреато-дуоденальной резекции (ПДР) [15,26]. Непреодолимым препятствием в улучшении результатов лечения у этих больных остается проблема ранней диагностики. Из-за агрессивного течения процесса к моменту постановки диагноза лишь у 12-20% больных опухоль бывает Панкреато-дуоденальная резекция при опухолевых патологиях периампулярной зоны (обзор литературы) резектабельной [44].

Несмотря на широкое внедрение в клинику новейших инвазивных и неинвазивных методов диагностики, предоперационное стадирование опухолей ПАЗ все еще остается сложной проблемой [17]. Определение резектабельности по диагностическим критериям до сих пор остается открытым, в частности, недостаточно информативны радиологические методы оценки взаимоотношения опухолей с магистральными сосудами региона. Поэтому вопрос резектабельности опухоли часто решается интраоперационно, непосредственно оператором [39].

Впервые разработанная и проведенная Каушем, а в дальнейшем получившая развитие усилиями Уиппла ПДР долгое время считалась крайне рискованной, сложной и травматичной операцией, с высоким уровнем послеоперационных осложнений и смертности. Последующие усовершенствование техники операции и улучшение периоперационного ведения больных значительно снизили госпитальную смертность – до 5% [16]. Тем не менее, частота послеоперационных осложнений остается высокой, составляя 30-40% [7,41], среди которых преобладают панкреатические свищи, замедление опорожнения желудка, сепсис и внутрибрюшные абсцессы [9]. Также следует отметить, что отношение к факторам риска в специальной литературе неоднозначное.

В ряде работ таковыми считаются возраст больных, сопутствующий сахарный диабет, небольшой диаметр панкреатического протока и недос-таточный опыт оператора [42,45]. В частности, по данным de la Fuente S.G. et al. [10], у лиц старше 80 лет отмечается увеличение количества серьезных послеоперационных осложнений и летальности, хотя по мнению других, возраст больного не являтся противопоказанием к выполнению ПДР [8,15]. Более того, после них показатели выживаемости у пожилых и более молодых больных не отличаются [31]. Поэтому, учитывая тенденции к увеличению количества больных пожилого и старческого возраста, считается целесообразным направить усилия к улучшению техники операции и тактики послеоперационного ведения пациентов [55]. Противоречивы данные относительно тучных больных (индекс массы тела >25), у которых в ряде работ отмечается повышение уровня интраоперационных осложнений, с последующим формированием панкреатических свищей [21]. Однако значение данного фактора в развитии осложнений подтверждается не во всех работах [48], а в некоторых указывается на улучшение отдаленных результатов у этой группы больных [28].

Определенное значение в повышении частоты послеоперационных осложнений и госпитальной летальности придается интраопера-ционной гемотрансфузии и длительности операции, как показателям качества выполнения ПДР [6]. Противоречивы рекомендации по ведению больных с сопутствующей механической желту-хой. По мнению некоторых авторов, предоперационная разгрузка желчных путей при механической желтухе с сопутсвующим холангитом приводит к снижению частоты осложнений после ПДР [12]. Специалисты отмечают, что применение металлических саморасправляющихся стентов является надежной и эффективной процедурой при резектабельном раке ПАЗ [1]. В то же время есть указания на повышение частоты послеоперационной раневой инфекции у больных с билиарными стентами [51]. Поэтому предлагается применять данную методику селективно, в частности, при откладывании хирургического вмешательства по каким-либо причинам [23].

В последние годы чаще применяется чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей. Наиболее частым и грозным осложнением после ПДР является недостаточность панкреати-ческого анастомоза, приводящая к послеоперационным кровотечениям, внутрибрюшным абсцессам, панкреатическим свищам. Особенно опасны аррозивные кровотечения из магис-тральных сосудов, хотя причиной скопления панкреатического сока, кроме недостаточности панкреатического анастомоза, может быть его истечение из М.А. Саакян резецированной поверхности поджелудочной железы [24]. Затекание поджелудочного сока в брюшную полость чаще приводит к формированию наруж-ных свищей, заживление которых продлевает госпитализацию больных, повышая затраты на их лечение. Важное место в их развитии отводят размеру просвета вирсунгова протока. Считается, что раширение протока и фиброз железы снижают вероятность развития панкреатических свищей [35,38,58]. Для раннего определения риска развития осложнения предлагается измерять уровень амилазы в 1-й день после операции и повышение ее уровня считается индикатором возможного осложнения. Несмотря на увеличение количества койко- дней, панкретические свищи не влияют на показатель 30-дневной смертности, частоту релапаротомий и показатель общей выживаемости больных [52]. Затекание панкреатического сока в брюшную полость также не влияет на отдаленные результаты лечения после ПДР [4].

Относительно высокий уровень недостаточности панкреатического анастомоза способствовал многочисленным исследованиям по разработке оптимального метода формирования анастомоза. В последние годы в основном разбираются два вида соустий – панкреатоеюностомия (ПЮC) и панкреатогастростомия (ПГС). Сторонники ПГС отмечают, что она более надежна, с низким показателем свищей [30, 49], хотя чаще отмечается замедление эвакуации из желудка (ЗЭЖ) и обструкция вирсунгова протока, из-за чрезмерно интенсивного роста слизистой желудка [36]. Однако в ряде сравнительных исследований существенной разницы в частоте развития свищей, послеоперационных кровотечений и ЗЭЖ, в зависимости от методики формирования панкреатического анастомоза, не выявлено, хотя длительность операции при применении ПГС значительно сокращалась [50]. Противоречивость мнений в специальной литературе позволяет считать опыт оперирующего хирурга более важным фактором, нежели техника формирования панкреатического анастомоза при ПДР [5].

Продолжается дискуссия относительно эффективности дренирования вирсунгова протока для профилактики развития недостаточности его швов. Есть работы, в которых указывается, что его дренирование и вывод наружу снижа ют уровень послеоперационных осложнений и уменьша ют количество койко-дней [46]. Однако считается, что несмотря на обнадеживающие результаты, данная гипотеза должня быть подтверждена в рандомизированных исследованиях [59]. Тем более, что некоторые авторы не обнаружили преимуществ в послеоперационном течении у больных с наружным дренированием панкреатического протока [25]. Оно не приводило к снижению частоты случаев недостаточности анастомоза и не уменьшало вероятности развития панкреатических свищей после операции [22]. Сложной проблемой остается ЗЭЖ после ПДР, которое встречается у 15-40% больных [2,32]. Вследствие этого осложнения запаздывает энтеральный этап пищеварения, ухудшается качество жизни больных, продлевается период госпитализации, нарушаются сроки начала адъювантной химиотерапии [19,32]. Отмечается, что ЗЭЖ может быть следствием таких осложнений, как недостаточность анастомоза, панкреатический свищ или внутрибрюшной абсцесс [5].

Определенная роль в его развитии отводится потере сократимости дистального отдела желудка после ПДР [54], в связи с чем некоторые авторы рекомендуют применять более сберегательную технику операции в отношении васкуляризации и иннервации желудка. Возможно улучшение сократимости желудка и снижение ЗЭЖ при сохранении левой желудочной вены. Из других факторов, способствующих развитию ЗЭЖ, указывают возраст, мужской пол и панкреатические свищи [40,57]. Ряд авторов, разбирая причины возникновения ЗЭЖ, выделяют технические аспекты операции, в частности, способ формирования гастро- или дуодено- еюноанастомоза. Указыва-ется, что вероятность его развития при аппаратном анастомозе по сравнению с ручным ниже Панкреато-дуоденальная резекция при опухолевых патологиях периампулярной зоны (обзор литературы) [56]. Отмечается взаимосвязь его частоты с положением желудочного анастомоза в отношении поперечно-ободочной кишки, когда они при впередиободочных анастомозах по сравнению с позадиободочными возникают значительно реже, независимо от сохранения пилоруса [2]. Для улучшения эвакуации из желудка рекомендуется дополнить впередиободочный желудочный анастомоз межкишечным анастомозом по Ру [34]. При этом особо подчеркивается эффективность межкишечного анастомоза без пересечения тонкой кишки, что позволяет исключить развитие послеоперационного рефлюкс- гастрита [32].

В некоторых работах, для снижения частоты ЗЭЖ и рефлюкс-гастрита предлагается при панкреато- гастроанастомозах накладывать билио- дигестивный анастомоз на изолированной тонкокишечной петле по Ру [3]. Хотя многофакторный анализ не подтвердил зависимость частотой ЗЭЖ от впереди- или позадиободочного расположения желудочно-кишечного анастомоза [13,14]. В связи с этим, авторы подчеркивают важность проведения дальнейших рандомизированных, контролируемых исследований.

В последние годы, для профилактики послеоперационных осложнений, широко при-меняются менее травматичные пилоросохранные ПДР (ППДР). Считается, что при прочих рав-ных условиях, они выполняются быстрее и с меньшей кровопотерей [53]. Однако существен-ным недостатком ППДР принято считать высокий уровень ЗЖЭ, возможно из-за денервации и деваскуляризации пилоруса. В ряде исследований отмечено снижение частоты ЗЖЭ при впередиободочных дуоденоеюностомах и применении эритромицина [27].

В некоторых работах, для профилактики ЗЖЭ, авторы предлагают сохранить желудок и удалить пилорический жом [19]. Хотя есть мнение, что частота ЗЖЭ не зависит от метода резекции и одинаково часто встречается при обеих методиках [37]. Считается, что сохранение пилоруса позволяет, спустя годы после операции, достичь устойчивого питательного и функционального статуса, способствуя относительно быстрому восстановлению предоперационной массы тела [29]. Хотя, по некоторым данным, в долгосроч-ной перспективе выраженность гастроинтестинальной симптоматики после обычных ПДР невелика и питательный статус у оперированных обычно нормальный, независимо от сохранения пилоруса [33]. Важным аспектом в успешном течении послеоперационного периода счита ются сроки начала кормления больных. Если по европейским протоколам энтеральное питание после ПДР начинают рано, то по американским – в более поздние сроки. В ряде работ раннее энтеральное питание связывают со значительным снижением частоты осложнений и случаев повторной госпитализации. Есть рекомендации по использованию назоеюнального питательного зонда, как надежного метода раннего кроткосрочного энтерального питания [20].

При сравнительном анализе трех методов питания – тотальное парэнтеральное, энтеральное зондовое и через еюностому, у них выявлены следующие основные недостатки: частое смещение назоеюнального зонда, возможные странгуляции при еюностомах и удвоение инфекционных рисков при тоталь- ном парэнтеральном питании. Поэтому ни один из методов не имеет существенных преимуществ над остальными [18], и выбор оптимальной методики питания после ПДР остается открытым. Таким образом, анализ специальной литературы по проблеме ПДР показывает, что многие вопросы, связанные с пред-, интра- и послеоперационным ведением больных с опухолевой патологией ПАЗ, остаются дискутабельными, не позволяя снизить частоту послеоперационных осложнений. Необходимо их дальнейшее изучение и разработка оптимальных подходов к выполнению ПДР, что улучшит непосредственные результаты хирургического вмешательства, сократит длительность госпитализации и снизит затраты на лечение этого контингента больных.

Авторы: Саакян М.А. ВЦ АртМед, отделение общей и абдоминальной хирургии, кафедра хирургических болезней N1

Медицинский Вестник Эребуни, 2014, 2(58), 25-32

Скачать в формате pdf 515 kbpdf

Другие статьи на эту тему

Пути улучшения пред и интраоперационного лечения больных периампулярными опухолями перенесшими панкреатодуоденэктомию

Технические аспекты панкреатодуоденэктомий при периампулярных поражениях

Факторы риска развития панкреатических фистул после панкреатодуоденэктомий

Панкреатодуоденэктомия в лечении периампулярных опухолей

Комбинированные резекции при раке желудка

Лечение метастазов печени колоректального рака

Некуративные гастрэктомии в хирургии рака желудка

Сравнительная оценка хирургического лечения рака желудка у больных 71 год и старше

Хирургическая коррекция осложненного рака желудка у пожилых и старческих больных

Хирургия колоректального рака осложненного острой кишечной непроходимостью

Профилактика отека верхней конечности после радикальной мастэктомии

Хирургия рака желудка у пожилых больных (Обзор литературы)

Профилактика тромботических осложнений у онкологических больных

Проблема резектабельность местно-распространенного дистального рака желудка


2010 - 2016 © surgeonsam.com

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии

МВЦ "АРТМЕД"

Адрес:   Армения, г. Ереван, Канакер,
                ул. Царав Ахпюр д. 55а

    Тел.:   [+374] 10 62 17 90

E-mail:   info@surgeonsam.com