О болезнях тонкой кишки - рак
Отделение Общей и Абдоминальной хирургии  МВЦ АРТМЕД

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии МВЦ "АРТМЕД"

fb yt

Рак тонкой кишки

Дивертикулы тонкой кишки

Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивертикулом, распространенность дивертикулеза — 1%, поданным аутопсий, и 2%, по данным энтерографии. Дивертикулы, как правило, располагаются в тощей кишке, реже — в подвздошной, они бывают единичными и множественными (дивертикулез). Дивертикулез обнаруживают у 75% больных. Размеры дивертикулов варьируют от 3 — 5 мм до 4—5 см, они встречаются чаще у мужчин.Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки и расположены обычно на противобрыжеечной стороне, приобретенные (ложные) — не имеют мышечной оболочки и чаще всего расположены на брыжеечной стороне кишки, где проходят сосуды (как и в толстой кишке). Натяжение стенки кишки спайками на ограниченном участке ведет к формированию тракционных дивертикулов.

Осложнения

Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно, пока в результате бактериальной контаминации не развиваются воспаление (дивертикулит) и последующие осложнения, наблюдающиеся у 6—10% больных. Наиболее частым из них является кровотечение. Они бывают массивными и повторными. У больных с дивертикулами тонкой кишки и меленой надо убедиться, что кровотечение происходит именно из этих образований. Среди диагностических методов, которые помогут установить источник кровотечения, более эффективны зондовая энтерография, радио-нуклидное исследование и селективная ангиография (при дебите кровопо-тери свыше 0,5—2 мл/мин). Реже встречаются перфорация кишки на фоне острого дивертикулита, непроходимость, обусловленная спаечным процессом, связанным с дивер-тикулитом, а также кистозный пневматоз.

Операцией выбора при дивертикулезе является резекция пораженного участка кишки с анастомозом конец в конец. При одиночных дивертикулах возможна операция дивертикулэктомии. Для выявления дивертикулов тонкую кишку раздувают во время операции, вводя воздух через назоэнтеральный зонд.

Специфическим видом истинного дивертикула является меккелев дивертикул, встречающийся у 2—5% людей (соотношение мужчин и женщин 3:2). Дивертикул располагается на подвздошной кишке на расстоянии от 10 до 150 см от илеоцекального угла (в среднем 40 см у детей и 50 см — у взрослых), имеет диаметр 0,5—2 см и длину от 1 до 26 см (обычно 3—5 см). Стенка дивертикула имеет то же строение, что и подвздошная кишка, но у 20—30% больных обнаруживают гетеротопические островки слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, ткани поджелудочной железы или стенки толстой кишки (изолированные или в сочетании).

Осложнения. Дивертикул у большинства больных не проявляется клинически. Однако при наличии островков гетеротопии слизистой оболочки других органов в дивертикуле могут возникать осложнения (у 15— 20% больных):

  1. ) пептические (гетеротопическая ткань слизистой оболочки желудка выделяет соляную кислоту и пепсин, что приводит к образованию язв на границе со слизистой оболочкой тонкой кишки);
  2. ) воспалительные (флегмонозный, гангренозный, перфоративный дивертикулит);
  3. ) кишечная непроходимость, возникающая в результате заворота, инвагинации, спаечного перивисцерита;
  4. ) опухолевые.

Наиболее часто встречаются кровотечения из пептических язв — 25— 30%, острый дивертикулит — 25%, непроходимость — 20—25%, грыжа Литтре (меккелев дивертикул входит в состав грыжевого содержимого) — 8-10%, опухоли - 2%. Кровотечения из меккелева дивертикула проявляются, как правило, у молодых в виде гипохромной анемии или повторной мелены в течение 1 — 3 дней. Характерными являются рецидивы кровотечений с промежутками от 2—3 дней до 6 мес.

При остром дивертикулите больные жалуются на острую боль в животе, тошноту, повышение температуры тела. При объективном исследовании находят напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, как и при остром аппендиците.Перфорация дивертикула возникает вследствие изъязвления дивертикула, а также пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При перфорации развивается диффузный перитонит с характерной для него клинической картиной.При хроническом дивертикулите спаечный процесс в брюшной полости способствует развитию кишечной непроходимости, которая может возникнуть и на фоне инвагинации дивертикула, заворота кишки вокруг фиброзного тяжа (облитерированного остатка желчного протока). Ущемление мек-келева дивертикула (грыжа Литтре) чаще всего протекает по типу пристеночного (без развития полной кишечной непроходимости) и наблюдается при паховых (50%), пупочных (20%), бедренных (20%) и послеоперационных грыжах (10%).

В стенке дивертикула обнаруживают иногда доброкачественные (лейо-миома, фиброма, неврома, липома, гемангиоэпителиома) и злокачественные опухоли (лейомиосаркома, карциноид, аденокарцинома).

Основным методом диагностики дивертикула является зондовая энтеро-графия. При этом обнаруживают дополнительную тень в виде трубки или мешка, расположенную рядом с подвздошной кишкой и связанную с ней. Избирательное накопление изотопа в клетках слизистой оболочки желудка позволяет использовать радионуклидный метод для визуализации эктопированных участков слизистой оболочки в стенке дивертикула. На сканограммах брюшной полости в этом случае видны две зоны накопления: в эпигастрии (желудок) и в гипогастрии (дивертикул). Точность метода — около 90%.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула. Основным типом операции является клиновидная резекция подвздошной кишки с дивертикулом и ушиванием образовавшегося дефекта двухрядным швом. Дивертикулэктомию необходимо проводить и при случайном обнаружении этого заболевания во время внутрибрюшных операций.

РАК ТОНКОЙ КИШКИ

Составляет по данным разных авторов от 0,5 до 16,9% всех раковых опухолей кишечника. По сводной статистике встречается в 2,5 — 3,5% случаев по отношению к другим локализациям рака в кишечнике.Мужчины болеют и 2 раза чаще, чем женщины. Заболевают преимущественно лица пожилого возраста.

Патологическая анатомия

Рак тонкой кишки встречается чаще в начальном отделе тощей и конечных петлях подвздошной кишок, чаще бывает единичным и исключительно редко — множественным.В большинстве случаев раковая опухоль тонкой кишки исходит из цилиндрического эпителия кишечных желез и по гистологическому строению является аденокарцйномой. Иногда обнаруживается слизистый рак.

Предрасполагают к развитию рака (предрак) кишечные язвы, аденомы, хронические воспаления, дивертикулиты.Раковая опухоль чаще растет в просвет кишки, реже внутристеночно и лишь иногда экзофитно. Рак, растущий в просвет, суживает кишку, причем в основном концентрически (кольцевидно) и гораздо реже эксцентрически.Петля кишки, расположенная выше сужения, может расширяться, а ее мышечный слой гипертрофируется.

При выраженном и длительном стенозировании кишечного просвета приводящая кишечная петля может перерастягиваться, истончаться и даже перфорировать в свободную брюшную полость с развитием перитонита. Иногда может нарушаться проходимость кишки в связи с инвагинацией.Рак тонкой кишки изъязвляется нечасто. Дает метастазы в брыжеечные и забрюшинные лимфатические узлы, печень, брюшину, сальник, легкие, надпочечники, кости, почки, твердую мозговую оболочку и т. д., причем метастазирование в основном происходит лимфогенным путем. Опухоль может срастаться с соседней кишечной петлей, толстой кишкой, мочевым пузырем, женскими внутренними половыми органами, сальником и вместе с увеличенными регионарными лимфатическими узлами представлять большой и малоподвижный конгломерат. Изъязвление и распад опухоли могут вести к образованию свищей с соседними органами.

Клиническая картина

Складывается из местных (кишечных) симптомов и признаков нарушения общего состояния больного.Местная клиническая картина заболевания в большинстве случаев связана с развитием частичной интермиттирующей кишечной непроходимости, постепенно прогрессирующей вплоть до полной кишечной непроходимости. При раковых опухолях, расположенных в начальных отделах тонкой кишки, превалируют чаще незначительные по интенсивности боли в эпигастралыюй области, отрыжка, тошнота, рвота. Определяются вздутие в подложечной области и шум плеска в желудке.

В случае локализации опухоли в средних и конечных отделах тонкой кишки больных беспокоят чаще интенсивные схваткообразные боли в подвздошных областях или внизу живота с задержкой стула и газов, реже тошнота и рвота. Отмечается вздутие живота, нередко локальное, с видимой кишечной перистальтикой в этой зоне (симптом Валя), где при пальпации может определяться плеск. Иногда на расстоянии или, лучше, при аускультации на высоте усиленной перистальтики раздутой кишечной петли слышно урчание, после которого ее вздутие уменьшается (синдром Кенига).

Реже отмечаются кишечные кровотечения, которые чаще бывают скрытыми. Более выраженные кровотечения возникают редко, для них типичны дегтеобразный стул, головокружения, бледность, частый пульс, падение артериального давления.По сводной статистике менее чем у 1/3 больных удается пальпировать опухоль в виде, плотного, малоболезненного или безболезненного, чаще подвижного образования неправильной формы. При локализации опухоли в тощей кишке она пальпируется в околопупочной области или в левой половине живота; опухоль подвздошной кишки пальпируется внизу живота или в подвздошных областях, чаще справа. Раковая опухоль средних и дистальных отделов тонкой кишки иногда более доступна для пальпации при ректальном и влагалищном исследовании.

Признаки нарушения общего состояния (общая слабость, недомогание, снижение трудоспособности, аппетита, исхудание, бледность) возникают тем раньше, чем выше расположена опухоль.

При метастазах в печень и ее ворота в результате сдавления воротной вены, а также при метастатическом карциноматозе брюшины может появляться асцит метастазирование в забрюшинные лимфатические узлы и сдавление ими нижней полой вены и ее ветвей ведут к появлению отеков на ногах.

В крови нередко обнаруживается анемия, ускоренная РОЭ, при вторичном инфицировании и распаде — лейкоцитоз.

Рентгенодиагностика

Нередко затруднена и имеет значение в основном для опухолей, растущих в просвет кишки.При обзорной рентгеноскопии брюшной полости могут обнаруживаться газ и горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера).Контрастирование тонкой кишки выявляет сужение ее просвета в определенном участке с задержкой пассажа бариевой взвеси. Перистальтика дилатированной кишечной петли может быть усилена или, при далеко зашедшем стенозе, снижена; над местом стеноза обнаруживается газовый пузырь.Сужение имеет чаще концентрическую форму. Реже определяется краевой дефект наполнения. Обнаруживается деформация складок в зоне опухоли, изъеденность ее контуров, кишечная перистальтика на этом участке отсутствует.

Дифференциальный диагноз

Должен проводиться с туберкулезом тонкой кишки, болезнью Крона, артерио-мезентериальной непроходимостью, доброкачественными опухолями тонкой кишки, раком толстой кишки, опухолями яичников, блуждающей почкой, врожденным стенозом кишки.

Течение и прогноз

Заболевание чаще развивается исподволь. Иногда оно может длительно протекать без кишечных проявлений, что более свойственно раковой опухоли, растущей не в просвет кишки, в ряде случаев оно впервые проявляется остро развившейся полной кишечной непроходимостью, кровотечением или даже перфорацией кишечной стенки с развитием перитонита. Признаки нарушения общего состояния чаще появляются позднее местных. По сравнению с другими злокачественными опухолями рак тонкой кишки растет медленнее и поздно мета стажирует. Этим объясняется относительно более благоприятный прогноз при своевременном лечении по сравнению с другими злокачественными новообразованиями.

Лечение

Сводится к радикальному оперативному удалению опухоли путем резекции тонкой кишки в пределах здоровых тканей и соответствующего участка брыжейки с регионарными лимфатическими узлами; эту операцию иногда приходится производить по срочным показаниям (перфорация, кишечная непроходимость, обильное кровотечение). Радикальная операция не показана при больших размерах опухоли, ее неподвижности, образовании внутренних свищей, асците, метастазах в другие органы. При этом страдания больных могут быть облегчены паллиативными операциями, направленными на восстановление нарушенной кишечной проходимости (гастроэнтероанастомоз, обходной межкишечньтй анастомоз, илеотрансверзостомия).

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнью Крона называется хроническое рецидивирующее заболевание кишечного тракта, характеризующееся воспалительным и гранулемотозно-язвенным поражением его различных отделов, с частотой заболевания 1 на 1500 человек. Болезнь Крона поражает одинаково, как мужчин, так и женщин в любом возрасте, но чаще всего от 15 до 40 лет. Болезнь Крона относится к мучительным заболеваниям. Она нарушает жизненный ритм человека, лишая его нормальной жизни. В основе болезни Крона лежит региональный лимфангиит, который приводит к лимфатическому стазу кишечной стенки и брыжейки. Пораженный сегмент кишки выглядит отечным, с утолщенными, гиперемированными стенками, воспалительная инфильтрация начинается в подслизистом слое и переходит на слизистый, мышечный и субсерозный слои, что способствует возникновению спаек и свищей и сужению просвета кишки. Причём, в процесс вовлечены любые отделы кишечника, начиная с ротовой полости и заканчивая анусом. Болезнь Крона развивается медленно. Течение хроническое, рецидивирующее.

Причины и симптомы болезни Крон

К причинам, вызывающим болезнь Крона, относятся

Течение болезни Крона характеризуется периодичностью, то есть с периодами ремиссии и обострения.
При обострении наблюдаются следующие симптомы:

Помимо всего выше перечисленного, к клинической картине болезни Крона в остром периоде, можно добавить и дополнительные симптомы, такие как:

Не слишком ли много для одного человека! Не удивительно, что болезнь Крона относится к заболеваниям с тяжёлым течением, приводит к депрессии, лишает людей радости и вкуса жизни.

Длительное течение болезни Крона в дополнение ко всему характеризуется следующими осложнениями:

Диагноз и лечение болезни Крона

Диагноз болезни Крона устанавливается на основании анализов крови, кала, сигмоидоскопии, колоноскопии, рентген обследованиях с использование бария (в виде клизмы или питья), УЗИ, КТ, МРТ. Обследования же, конечно, проводятся при обезболивании.

Лечение болезни Крона включает диету, гормональную терапию, 5- аминосалицилаты, иммуносупрессоры, противовоспалительные препараты, антибиотики, симптоматическую терапию. При отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения и при осложнениях используется хирургическое лечение. Прогноз болезни Крона зависит от тяжести и распространенности процесса. При тяжелом поражении кишки, прогноз неблагоприятный.


2010 - 2016 © surgeonsam.com

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии

МВЦ "АРТМЕД"

Адрес:   Армения, г. Ереван, Канакер,
                ул. Царав Ахпюр д. 55а

    Тел.:   [+374] 10 62 17 90

E-mail:   info@surgeonsam.com