Отделение Общей и Абдоминальной хирургии  МВЦ АРТМЕД

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии МВЦ "АРТМЕД"

fb yt

Рак желчного пузыря и желчных ходов

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Рак желчного пузыря возникает обычно в возрасте старше 50 лет, чаще у женщин. По морфологическому строению представляет аденокарциному различной дифференци-ровки с инфильтративным типом роста, редко (не более 15%) - плоскокпеточный рак. Опухоль постепенно поражает весь пузырь, распространяется на печень, пузырный и общий желчный проток, прилежащие органы (желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка). Метастазы рака желчного пузыря обнаруживаются в печени, регионарных лимфатических узлах, брюшине, яичниках, плевре. Болезнь диагностируется поздно (70-90% неоперабельны ко времени диагноза). Ранний рак желчного пузыря - случайная находка при холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни или холецистита. Внимательный анализ клинических симптомов, дополненный обследованием, содействует своевременной диагностике этого заболевания.

Наиболее ранний симптом - боль в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в спину. Характерно ночное усиление боли. По сравнению с предыдущим периодом у больных холециститом, желчнокаменной болезнью удается выявить изменение характера боли (постоянная, интенсивная). Отмечаются тошнота, рвота, потеря массы тела. Когда наступает закупорка желчных протоков, развивается водянка и эмпиема желчного пузыря, желтуха, расширение проксимальных отделов протоков и холангит, вторичный цирроз печени. Билирубин достигает высоких цифр, повышается уровень щелочной фосфатазы, трансаминаз. При пальпации определяется увеличенная плотная печень, иногда пальпируется увеличенный желчный пузырь. При отсутствии блокады холедоха во время внутривенной холеграфии обнаруживают так называемый отключенный желчный пузырь. Диагноз уточняют при ультразвуковом исследовании и компьютерной рентгеновской томографии.

Радикальная операция, которую удается произвести редко, включает, кроме холецистэктомии, резекцию правой доли печени, иногда панкреатодуоденэктомию.

Рак внепеченочных желчных протоков чаще наблюдается в возрасте 60-70 лет. В половине случаев поражается общий желчный проток. Опухоль представляет собой аденокарциному различной дифференцировки с инфильтративным типом роста. Растет опухоль по протяжению протоков, вовлекает печеночные вену и артерию, портальную вену, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку. Метастазы образуются в регионарных лимфатических узлах и печени. Клинические симптомы и методы диагностики те же, что и при раке желчного пузыря. При этом весьма информативна чрескожная чреспеченочная холангиография, помогающая выявить уровень расположения опухоли. Диагноз подтверждают во время операции, но биопсия нередко оказывается затруднительной. Радикальную операцию удается выполнить редко, в основном при раке дистапьного отдела общего желчного протока. При этом одновременно производят панкреатодуоденэктомию.

Рак большого дуоденального сосочка представлен первичной опухолью (40%) или другими прорастающими в эту зону опухолями (желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы). Различить эти опухоли трудно, учитывая сходство гистологического строения. Клинические симптомы рака большого дуоденального сосочка возникают рано, когда размеры опухоли еще невелики. Наблюдается быстрое изъязвление опухоли. Среди клинических симптомов, отличающих это заболевание, - преходящая механическая желтуха, потеря крови с калом, анемия. Остальные симптомы характерны для механической желтухи (холангит и др. ). Основными диагностическими методами являются дуоденоскопия с биопсией, релаксационная дуоденография. Перспективы оперативного лечения относительно благоприятны, учитывая возможность раннего выявления рака сосочка и медленное развитие. После панкреатодуоденэктомии 30-40% больных живут 5 лет без признаков болезни.

Паллиативное значение при неоперабельном раке желчного пузыря, желчных путей и большого дуоденального сосочка имеют различные билиодигестивные анастомозы или наружное дренирование желчных путей для ликвидации желтухи. Химиотерапия может привести к временной ремиссии (20- 30% случаев). Используют 5-фторурацил, фторафур, митомицин С, адриамицин, иногда комбинации этих препаратов.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне наличия желчных камней, и в таком случае он называется "хронический калькулезный холецистит".

Если этот термин расшифровать, он означает, что на фоне длительно существующих желчных камней в желчном пузыре развилось хроническое воспаление. Хронический значит длительно существующий. Термин калькулёзный происходит от латинского слова "calculus", что значит "камень". Термин холецистит означает "воспаление желчного пузыря". Следует еще раз подчеркнуть, что желчные камни и хронический холецистит настолько часто встречаются вместе, что в сознании большинства врачей они давно слились в единое понятие.

Однако все же иногда, пусть редко, но хронический холецистит может быть и без наличия камней. В таком случае его называют бескаменным, или акалькулезным холециститом. Существуют два типа хронического холецистита: (1) холецистит, который развивается незаметно, медленно и постепенно, в течение многих месяцев и лет, (2) хронический холецистит, который возникает после ранее перенесенного приступа острого холецистита.

В первом случае холецистит называют первичным хроническим холециститом, во втором случае он называется вторичным хроническим холециститом.

Интересно, что первичный и вторичный хронические холециститы различаются не только по началу болезни, но по тем изменениям, которые развиваются в стенке пузыря. При первичном холецистите стенка желчного пузыря остается тонкой, и в целом сохраняет свою структуру. В то же время при вторичном хроническом холецистите, возникающем после относительного стихания острого приступа, стенка желчного пузыря очень сильно утолщается. Например, в норме стенка желчного пузыря при ультразвуковом измерении составляет не более 2 мм. При утолщении она может достигать 5-10 мм, а в тяжелых случаях и более 10 мм.

Утолщение стенки желчного пузыря при вторичном холецистите (стенка пузыря на участке между двумя белыми стрелками составляет более 10 мм) Рисунок 1.

Жалобы больных при хроническом холецистите

При хроническом холецистите пациентов беспокоят главным образом периодические боли в правом подреберье и в эпигастральной области. Обычно эти боли возникают после принятия пищи. Может быть тошнота и рвота. Подобные болевые приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней. Интервалы между приступами боли могут быть самыми различными - иногда даже несколько лет. Температура при таких приступах не поднимается.
Часто пациенты жалуются на ощущение распирания или вздутия в правом подреберье. Может быть ощущение дискомфорта в животе, непереносимость отдельных видов пищи, например жирной пищи.

Диагностика хронического холецистита

Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, которое имеет достоверность 98%. Другие методы исследования (например, холецистография) теперь назначаются крайне редко. При выполнении ультразвука при хроническом калькулезном холецистите обнаруживают (1) наличие камней в пузыре, и (2) признаки хронического воспаления в виде уплотнения и/или утолщения стенки пузыря.

Лечение хронического калькулезного холецистита

Все авторы, занимавшиеся углубленным изучением проблемы хронического холецистита, отмечают, что основным методом лечения является хирургический в виде удаления желчного пузыря. Считается, что консервативное лечение назначается только при невозможности оперировать больного из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при отказе больного от операции.
Такой подход основывается на следующих рассуждениях: поскольку почти всегда хронический холецистит возникает на фоне желчных камней, основная роль в лечении холецистита принадлежит избавлению от желчных камней. С другой стороны, такие консервативные способы избавления от камней, как медикаментозный литолиз, и ударно-волновая литотрипсия, при наличии холецистита малоприменимы. Более того, сам факт наличия хронического холецистита считается противопоказанием к проведению этих методов лечения. Таким образом, создается замкнутый круг: холецистит вылечить невозможно, если не убрать камни, а камни убрать невозможно из-за наличия холецистита. Этот замкнутый круг разрывается путем удаления желчного пузыря. В настоящее время безусловное предпочтение имеет лапароскопическая операция, которая гораздо легче для больного, и кроме этого, дает высокий косметический эффект.

Холецистит – острый холецистит

Острый холецистит чаще всего является осложнением желчнокаменной болезни. В таком случае говорят об остром калькулезном холецистите. Это понятие означает, что на фоне желчных камней в желчном пузыре развилось острое воспаление.

Острый холецистит иногда может развиваться без желчных камней - в таком случае он называется острый бескаменный (акалькулезный) холецистит. Чаще всего такой острый бескаменный холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря у лиц пожилого возраста.
Острый холецистит по степени выраженности воспаления можно разделить на простой и деструктвный. О простом остром холецистите говорят, если имеется острое воспаление, не выходящее за пределы самого желчного пузыря, и если нет нарушения анатомической целости стенки желчного пузыря. О деструктивном холецистите говорят, если воспалительный процесс настолько выражен, что имеется деструкция, то есть разрушение, стенки желчного пузыря. Примером такого острого деструктивного холецистита может быть гангренозный холецистит. При этом стенка желчного пузыря омертвевает частично или полностью. Такое состояние опасно для жизни, поскольку в итоге может привести к общему воспалению брюшной полости (перитонит) со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Острый холецистит - клиническая картина

Пациента беспокоят сильные боли в правом подреберье, эпигастрии. Приступ не снимается приемом препаратов типа но-шпы и баралгина. Примерно у 70% больных имеется тошнота и рвота. В отличие от желчной колики, при остром холецистите боли не схваткообразные, а постоянные. Очень характерно повышение температуры. Цифры повышения температуры зависят от выраженности воспаления. В среднем температура бывает около 38 градусов.
При ощупывании (пальпации) в правом подреберье имеется резкая болезненность, пациент напрягает мышцы живота.

Острый холецистит – диагноз

Диагноз устанавливают при ультразвуковом исследовании.

Острый холецистит – лечение

Лечение острого холецистита проводится в хирургическом стационаре.

В качестве лечения обычно назначают внутривенное введение жидкости (физиологического раствора) с добавлением спазмолитиков. Такое медленное внутривенное введение больших количеств жидкости на бытовом языке называют "капельница".

Вопрос о назначении антибиотиков при остром холецистите до сих пор неясен. Одни специалисты считают, что антибиотики нужно назначать, другие говорят, что это бесполезно. Основанием для такого мнения является то, что антибиотики при остром воспалении в полость желчного пузыря не проникают, а значит, не действуют.

Если, несмотря на внутривенные вливания, приступ не прекращается, показано срочное хирургическое лечение. Чаще всего делается удаление желчного пузыря. В настоящее время удаление пузыря при остром холецистите целесообразно делать лапароскопическим путем.

Если состояние больного тяжелое, или пациент очень преклонного возраста, то иногда вместо удаления желчного пузыря делают так называемую холецистостомию, то есть введение трубки в желчный пузырь с целью наружного отведения гнойной желчи из пузыря. После этого острое воспаление в желчном пузыре обычно стихает.

Если на фоне внутривенных вливаний острый приступ проходит, пациента готовят к плановой операции удаления желчного пузыря. Если пациент не хочет оперироваться, после стихания приступа его можно выписать домой. Однако следует иметь в виду, что если острый холецистит возник один раз, всегда следует ждать второго и последующих приступов острого воспаления.

ХОЛЕЦИСТИТ

Холецистит - воспаление желчного пузыря. Заболевание может развиваться бурно и быстро - острый холецистит или медленно и вяло - хронический. Бывает и так, что острая форма со временем переходит в хроническую. Подмечено, что холецистит чаще всего возникает у женщин старше 40 лет.

Почему развивается холецистит?

Причинами острого холецистита могут быть:

Симптомы холецистита: внезапное появление боли в правом подреберье, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, не приносящая облегчение, повышение температуры тела, затем появляется тошнота, рвота. При распространении воспаления может быть желтуха. С течением времени состояние больного ухудшается.

ПОМНИТЕ!

При появлении первых симптомов необходимо своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью: консультация хирурга, гастроэнтеролога, УЗИ.

При появлении данных симптомов, надо срочно обратиться к врачу. Если вовремя не оказать медицинскую помощью, то через 3 - 4 суток с момента начала заболевания может развиться такое опасное для жизни осложнение, как перитонит - воспаление брюшины, что нередко приводит к смерти.

Лечение холецистита

Лечение должно проводиться строго в хирургическом стационаре, под наблюдением врачей! Первые несколько часов больной лежит под "капельницей". Ему назначают спазмолитические препараты (но-шпа) и антибиотики. Если проявления болезни стихают, пациента готовят к плановой полостной или лапароскопической операции по удалению желчного пузыря - холецистэктомии. Если приступ холецистита не прекращается, холецистэктомию придется делать срочно.

Острый холецистит может перейти в хронический, который развивается постепенно. Лечение хронического холецистита другое, назначается терапевтами или гастроэнтерологами.

Как правильно питаться при холецистите?

Из питания исключаются копчености, острые и жареные блюда, консервы, колбасные изделия, острый сыр, какао, шоколад, алкоголь. Полезны молочные, вегетарианские и фруктовые супы, из вторых блюд отварные овощи, каши, пудинги, отварные рыба и мясо. Из напитков разрешают чай, компот, кисель, соки, молоко и кисломолочные продукты, минеральные воды.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Как часто встречается новообразование желчного пузыря в Армении?

Большинство больных новообразованиями этой локализации находятся в возрасте старше 70 лет. К сожалению лишь 25% новообразований желчного пузыря диагностируется на ранних стадиях.

Каковы факторы риска развития новообразований желчного пузыря?

В настоящее время известны некоторые факторы риска, которые повышают вероятность возникновения опухоли желчного пузыря. Однако наличие одного или даже нескольких таких факторов еще не означает обязательное развитие рака.

Можно ли избежать возникновения новообразований желчного пузыря?

Сохранение нормального веса - одна из возможностей снижения риска возникновения как рака данной локализации, так и других опухолей (толстой кишки, предстательной железы, матки, почек, молочной железы). Для снижения вероятности развития патологии рекомендуется достаточное потребление овощей и фруктов и ограничение потребления животных жиров, ежедневная физическая активность, отказ от курения, лечение камней желчного пузыря.

Возможно ли раннее выявление новообразований желчного пузыря?

Опухоли желчного пузыря редко диагностируются на ранних стадиях. К сожалению, большинство опухолей диагностируется только при достижении ими значительных размеров и появлении симптомов. Это является основной причиной серьезного прогноза болезни у большинства пациентов. Определенную помощь может оказать скрининг патологии.

Диагностика опухолей желчного пузыря

Признаки и симптомы заболевания:

  1. Боль в животе. Больные отмечают боль в животе, которая чаще локализуется в правом верхнем отделе живота.
  2. Тошнота и рвота возникает у половины пациентов с опухолями желчного пузыря.
  3. Желтуха. Желтоватое окрашивание склер и кожи имеется у половины больных.

Также могут наблюдаться снижение аппетита, похудение, увеличение размеров живота, выраженный зуд, черный стул.
Многие из указанных признаков и симптомов встречаются и при других, неопухолевых заболеваниях. Поэтому далее необходимо проводить детальное обследование больного: ультразвуковое исследовние, компьютерная томография и др. Иногда – лапароскопия, при которой кроме осмотра внутренних органов можно сделать биопсию и уточнить характер процесса и степень его распространения.

Лечение новообразований желчного пузыря

Хирургия является единственным методом, позволяющий излечить больного опухолью желчного пузыря. В случае поражения только желчного пузыря выполняется его удаление. Если опухоль незначительно распространилась на окружающие ткани, включая печень и лимфатические узлы, то операция у ряда больных также возможна. Химиотерапия применяется с хирургией или самостоятельно.


2010 - 2016 © surgeonsam.com

Отделение Общей и Абдоминальной хирургии

МВЦ "АРТМЕД"

Адрес:   Армения, г. Ереван, Канакер,
                ул. Царав Ахпюр д. 55а

    Тел.:   [+374] 10 62 17 90

E-mail:   info@surgeonsam.com